ข้าพเจ้า.......................................สกุล.....................................
ที่อยู่.......................................................................................
.............................................................................................
โทรศัพท์.........................................โทรสาร............................
ถวายกองทาน........................บาท
บำรุงน้ำ-ไฟ....................บาท
สร้างหนังสือธรรมะ.................บาท
ซ่อมบำรุงวัตร.................บาท
ถวายค่าดูแลหลวงย่า...............บาท
ก่อสร้าง.........................บาท
ถวายส่วนตัว
(ระบุชื่อ)..........................จำนวน........................บาท